上海政法学院中层干部因私出国（境）申请表

本

人

基

本

情

况

姓 名

性 别

身份证号

党政职务

职 称

学 历

政治面貌

所在部门

联系电话

家庭

基本

情况

配偶姓名

工作单位

联系电话

家庭

主要成员

护照（通行证）情况

（在相应栏前打“√”）

□首次申办 □到期换发 □已交学校保管，申请领用 □其他（ ）

前往国家或地区、单位

申请出国（境）理由

（在相应栏前打“√”）

□旅游 □探亲或访友（姓名： 关系： ）

□其他事由（ ）

出国（境）时间

年 月 日 至 年 月 日

本人申明：①费用自理；②所填内容属实；③本人因私出国（境）将严格遵守《中华人民共和国出境入境管理法》、《上海政法学院处级干部因私出国（境）管理暂行规定》。

本人签名：年 月 日

所在部门意见

负责人签字（盖章）： 年 月 日

党委组织部意见

负责人签字（盖章）： 年 月 日

分管校领导意见

签字： 年 月 日

党委主要领导

意见

签字： 年 月 日

备注