上海政法学院

大学生医疗保险实施办法

    第一章    总则

第一条  根据市人力资源保障局、市医保办、市教委、市财政局、市民政局、市残联《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》(沪人社医发〈201145号)及市人力资源保障局、市医保办、市教委《关于实施〈关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知〉若干问题的通知》(沪人社医〈2011783号)、市人社局、市医保办、市卫生计生委、市教委、市财政局、市民政局、市残联《关于2016年本市城乡居民基本医疗保险有关事项的通知》(沪人社医发【201543号)文件精神,结合我校实际,制定本办法。

第二章    适用范围及对象

第二条  接受普通高等学历教育的本校全日制在册本科生、高职生以及非在职研究生。以下简称“大学生”。

第三章   关于参保登记缴费与医保期限

第三条  所有大学生实行个人缴费。个人缴费标准按照居民医保中小学标准执行,并随居民医保中小学标准同步调整。

第四条  大学生毕业后至当年医保年度结束(1231日)前,未参加本市城镇职工基本医疗保险的,如发生住院,仍由学校开具相关就医凭证,受理医疗费用零星报销事宜。

第四章    关于保障待遇

第五条  住院医疗待遇(包括急诊观察室留院观察,下同)。所有大学生住院医疗待遇与居民医保中小学生待遇接轨,并随居民医保中小学生待遇同步调整。2020年具体为:大学生每次住院发生的医疗费用设起付标准(三级医疗机构300元,二级医疗机构100元,一级医疗机构50元),超过起付标准以上部分在一级医疗机构住院支付80%,个人自付20%;在二级医疗机构住院支付75%,个人自付25%;在三级医疗机构住院支付60%,个人自付40%

第六条  大病医疗待遇

1.  大学生患重症尿毒症、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血需要住院及(或)门诊治疗的,大病费用按照普通疾病住院及(或)普通门急诊结算,其余部分纳入城乡居民大病保险,由城乡居民大病保险资金报销50%

第七条  普通门、急诊医疗待遇

1. 大学生校内门诊发生的医疗费用,学校支付90%,个人自负10%

2. 校外门、急诊发生的医疗费用,2020年门、急诊医疗费用起付线300/年度(从11日至1231日为1年度),累计超过起付线以上的部分,在一级医疗机构就医的,由学校支付70%,个人自负30%;在二级医疗机构就医的,由学校支付60%,个人自负40%;在三级医疗机构就医的,由学校支付50%,个人自负50%

第五章    关于结算凭证和就医管理

第八条  结算凭证

1. 住院

大学生在本市住院应凭入院通知单(原件及复印件)、学生证(原件及复印件)、身份证(原件及复印件),到学校卫生所开具《上海市城镇居民基本医疗保险(大学生)住院结算凭证》(以下简称居民医保住院凭证)住院治疗。

2.大病

大学生因大病在本市定点医疗机构门诊治疗的,凭门诊记录本、医疗费收据、学生证回学校卫生所开具《上海市大学生门诊报销凭证(大病专用)》(简称《报销凭证》),再去商业保险机构进行“大病报销”。

第九条  就医管理

1. 住院及大病

1)本校大学生在本市住院和门诊医疗的定点机构为各级医保定点医疗机构。

(2)在定点的医疗机构住院应凭入院通知书(原件及复印件复印件),同时带好学生证(原件及复印件)、身份证(原件及复印件),到学校卫生所开具《居民医保住院凭证》进行住院。

 (3)学生因病等休学居住在外省市需住院,应提前向卫生所报告,经同意后应至当地(生源所在地)医保定点医疗机构住院。

(4) 《居民医保住院凭证》仅供一次住院使用。学生应自《居民医保住院凭证》签发之日起7天内至相关医疗机构办理登记手续,逾期作废。

(5)大学生因大病在本市定点医疗机构住院的,凭入院通知单(原件及复印件)、学生证(原件及复印件)、身份证(原件及复印件),到学校卫生所开具《居民医保住院凭证》。各医疗机构凭学校开具的《居民医保住院凭证》按规定进行结算。

6)大学生因大病在本市住院治疗的,出院后凭医疗机构出具的出院小结、药品明细账单、医疗费用收据原件、《上海市城镇居民基本医疗保险(大学生住院结算凭证)》复印件等材料到选定的商业保险机构进行“大病报销”。

7)大学生因大病在本市定点医疗机构进行门诊治疗的,先按学校规定进行普通门诊报销,再由学校出具《上海市大学生门诊报销凭证(大病专用)》,学生凭《上海市大学生门诊报销凭证(大病专用)》(原件)、符合本市医疗保险规定的医疗费收据(复印件)等材料到选定的商业保险机构进行大病报销。

8)大学生因大病在外省市住院或门急诊治疗,只按普通疾病报销,按规定不可进行居保大病报销。

9)共有4家保险机构分别为中国人寿保险、中国平安保险、太平洋保险、人保财产保险为上海市社保局指定的大病保险报销机构。

10)学生只有参加“上海市居民医保”,才可享受“大病报销”。

11)四家保险公司一年选定一次。

12)大病包括重症尿毒症门诊透析(含肾移植后的门诊抗排异),恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查,精神病(限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)以及血友病、再生障碍性贫血等。

2 .普通门、急诊

1)学生凭学校一卡通在学校卫生所就诊。

2)学生在本市和外省市发生急诊疾病,可直接就近到医保定点医疗机构就诊。

3)学生因病等休学居住在外省市的,经学校卫生所同意后可至当地医保定点医疗机构进行普通门诊医疗。

4)寒暑假期间,学生需在本市普通门诊就医的,可在每周二、四,8301530打电话(39225074)至校卫生所进行电话转诊;外地学生需在生源所在地普通门诊就诊的,可在当地医保定点医院就诊,每个假期最高核销金额为200.00元。

5))学生在除寒暑假以外的时间因病需在校外普通门诊就诊的,应先到学校卫生所就医,因病情需要转到定点医疗机构就医的,由接诊医生开具转诊单。经转诊到医疗机构所发生的医疗费用,可按规定申请报销;未经转诊发生的费用,由学生个人负担。

第十条  关于就医和结算

1. 大学生在本市住院实行定点医疗,凭《居民医保住院凭证》就医。在本市定点医疗机构发生的符合规定的住院费用,由定点医疗机构记帐后,向所在区县医疗保险经办机构申报结算,其余医疗费用由定点医疗机构向学生本人收取。

2. 大学生在外省市发生急诊住院,或因病等在休学期间需要在外省市住院治疗时,应到所在地的医疗保险定点医疗机构就医。发生的医疗费用由其本人垫付后,在出院或治疗后6个月内,由学校卫生所凭出院小结、医疗费原始收据、药品明细帐单、学生证(复印件)、身份证(复印件)等到区医保中心申请报销,学生凭青浦区医疗保险中心开具的《上海市普通高等院校学生自负医疗费报销结算清单》去计财处领款。

3.大学生经学校卫生所转诊在本市医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用,在本市或外省市因急诊发生的医疗费用,以及因病休学期间在外省市发生的普通门急诊医疗费用,由其本人垫付后,到学校按规定报销。当年发票在次年331日前有效,逾期不予报销

第十一条、本办法经校长办公会通过之日起执行。由学校卫生保健科负责解释。

 

 

                                  上海政法学院 

二〇一九年一月一日