上海政法学院家庭困难学生认定申请表

学生基本情况

姓 名

性 别

联系电话

民族

籍 贯

政治面貌

身份证号

家庭住址

入学前户口

□1.城镇 □ 2.农村

家庭联系电话

（区号）－

家庭邮编

学费标准

元/年

住宿费标准

元/年

申请勤工俭学

□是 □否

申请国家助学贷款

□是 □否

家庭经济困难情况调查

家庭类型

□1.健全 □2.孤儿 □3.单亲 □4.离异

注：1.孤儿申请时请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；2.单亲指一方去世；3.离异家庭申请时请提供抚养情况说明。

家庭人口（仅指父母、直系兄弟姐妹，不含本人）

姓 名

年龄

与学生关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

家庭经济收 入

家庭人口共____人，全家年收入___________元，人均月收入___________元

（家庭人口数需含学生本人，全家年收入为以上个人年收入总和，人均月收入=全家年收入/总人口/12）

家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ □是 □否

（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）

导致家庭经济困难的原因（可多选）

□1.学生本人孤儿（申请时请提供当地政府证明）

□2.学生本人残疾（申请时请提供当地政府证明）

□3.父母一方身体残疾全部或部分丧失劳动力（申请时请提供当地政府证明）

□4.父母离异或本人生活在单亲家庭（申请时请提供当地政府证明）

□5.父母失业或都在家务农，并且无其他经济来源（申请时请提供当地政府证明）

□6.父母年迈、部分丧失劳动能力、有致使无法劳动的疾病（申请时请提供当地政府证明）

□7. 家庭属于低保、军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）

□8.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）

□9.家庭共有名子女在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明）

□10. 家庭有无经济来源的位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供情况说明）

□11.近两年内家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）

□12. 近两年内，由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的（申请时请提供情况说明）

□13. 由于其他特殊情况造成家庭经济困难的。请注明：

影响家庭经济状况有关信息

1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_______________________________________

2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约__________________元

3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：___________________________

4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：_______________________________

5.家庭购买商业保险情况：_______________________________

本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。

学生(签名) 年 月 日

家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。

家长或监护人(签名) 年 月 日

学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。

审核人： 联系电话：

公章 年 月 日

街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。

审核人： 联系电话：

联系地址（邮编）：

公章 年 月 日

家庭经济困难认定

民主评议

推荐档次

A．家庭经济特别困难 □

陈述理由

年级（或专业）评议小组组长签字：

________年____月____日

B．家庭经济困难 □

C．家庭经济不困难 □

认定意见

学院意见

• 同意评议小组意见。

• 不同意评议小组意见。

调整为：_____________。

学院工作组组长签字：

年___月___日

(加盖部门公章)

学校意见

• 同意工作组和评议小组意见。

• 不同意工作组和评议小组意见。

调整为：_______________。

学校学生资助管理机构负责人签字：

年___月___日

(加盖部门公章)